Skip to content

Niezamierzone konsekwencje mierzenia jakości w jakości opieki medycznej

1 miesiąc ago

1042 words

Casalino (wydanie z 7 października) zapewnia głos lekarzom, którzy posiadają intuicyjne przekonanie, że tabele wskaźników specjalistycznych – odesłań, zgodności z przepisami i wskaźników hospitalizacji stanowią subtelną, ale jednak nie do zaakceptowania, zmianę ukierunkowania lekarza z życia i krwi cierpliwość do gry dokumentacyjnej. Zgodnie z zasadą nieoznaczoności Heisenberga, stosowaną do pomiaru jakości w opiece zdrowotnej, nie można zebrać wystarczających informacji o czynnościach lekarza ( pozycja obiektu ), aby określić jakość świadczonej opieki bez zniekształcania profesjonalizmu lekarza ( obiekt prędkość ) – to znaczy bez zniekształcania postawy, motywacji i ogólnej zdolności lekarza, aby postawić interesy pacjenta ponad jego własnymi. Obawiam się, że ten wynik nie ma nic wspólnego z niedoskonałością przyrządów pomiarowych, techniki lub obserwatora 2. Wynika to z wagi relacji lekarz-pacjent, która jest bardzo silną siłą. Nie jest fajnie oszukać Matkę Naturę.
Gary M. Stewart, MD
17400 Irvine Blvd., Suite N, Tustin, CA 92780
2 Referencje1. Casalino LP. Niezamierzone konsekwencje pomiaru jakości dla jakości opieki medycznej. N Engl J Med 1999; 341: 1147-1150
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Nowa encyklopedia Britannica. 15 ed. Vol. 12. Chicago: Encyclopaedia Britannica, 1985: 125.
Google Scholar
Kiedy zacząłem ćwiczyć w 1971 roku, kontrola jakości składała się z lekarzy spotykających się między sobą w celu omówienia trudnych, interesujących lub źle zarządzanych przypadków. Teraz mamy wielomilionowy przemysł poświęcony egzogenicznej narzucaniu doskonałości. Kiedy byłem dyrektorem medycznym ambulatorium finansowanego ze środków publicznych, nie mogliśmy sobie pozwolić na cenę spirometru, ale moglibyśmy zapłacić pięć razy więcej za badanie Komisji ds. Akredytacji Organizacji Ochrony Zdrowia, po czym byliśmy akredytowani , ale wciąż nie miał spirometru. Większość pieniędzy przeznaczano na wynagrodzenie za nadgodziny dla pracowników służby zdrowia, którzy upewnili się, że każdy wykres jest w porządku. To była strata zasobów.
W przypadku komitetu zapewnienia jakości mojego szpitala przeglądam wykresy, które zostały wyciągnięte według standardowych kryteriów i zauważ, na przykład, pacjent o poziomie digoksyny dwa dziesiąte punktu powyżej poziomu terapeutycznego i pacjent z zapaleniem płuc, który został wypisany jako klinicznie poprawione, ale bez potwierdzenia rentgenowskiego. Niewidoczna dla kontroli komisji jest 60-letnia pacjentka z nieuleczalnymi wymiotami, która została wypisana po całkowitym, negatywnym kontakcie z przewodem pokarmowym, ale ponownie przyjęta dwa tygodnie później z objawami neurologicznymi, dużym guzem mózgu i zwiększonym ciśnieniem wewnątrzczaszkowym, jak również z 73- roczny pacjent, u którego stwierdzono suchy zawał w rozmieszczeniu środkowej tętnicy mózgowej na komputerowym tomograficznym skanowaniu dwa dni po otrzymaniu diagnozy współistniejącego porażenia Bella i radikulopatii szyjnej od neurologa w oddziale ratunkowym i nie otrzymującego tkankowego aktywatora plazminogenu.
Nasza obsesja na punkcie zapewnienia jakości często staje się zobowiązaniem do przeciętności lub gorzej Dyktatura audytorów: Jeśli nie jest na piśmie, tak się nie stało , ma następstwo: jeśli jest na piśmie, to się stało. Obserwowałem, jak koledzy spędzają czas z rzeczywistym spotkaniem z pacjentem na wykresie. Rzeczywistość może być zrekonstruowana zgodnie z życzeniem. Profesjonalizm cierpi.
Robert S. Bobrow, MD
270 E. Main St., Suite 1, Bay Shore, NY 11706
Casalino twierdzi, że pomiar jakości może zagrozić chęci opiekowania się lekarzami, aby przejść dalej. Jednak winowajcą nie jest pomiar jakości, ale raczej presja finansowa, w ramach której lekarze coraz częściej działają, co zmusza ich do ciągłych kompromisów między jakością a kosztami. Te naciski finansowe, jeśli w ogóle, sprawiają, że ważny pomiar jakości jest jeszcze ważniejszy. W rzeczywistości solidne miary jakości obejmują ocenę doświadczeń pacjentów, pozwalając ludziom ocenić, czy praktyka lekarza spędzania dodatkowego czasu z pacjentami jest warta opóźnień w harmonogramie lub dodatkowych kosztów.
Doniesienia o oszałamiających wskaźnikach błędów medycznych, 2 nadmierne niedostateczne wykorzystanie i nadużywanie sprawdzonych procesów klinicznych, 3 i niemożliwe do uniknięcia różnice w wzorcach praktyki4 spowodowały, że sceptyczna publiczność domagała się odpowiedzialności. Dobrze skonstruowane narzędzia, które uwzględniają zarówno doświadczenia pacjentów, jak i jakość kliniczną, rozwiążą niektóre wątpliwości Casalino dotyczące niezamierzonych konsekwencji zbyt wąskiego pomiaru. Jego sugestia, aby niektóre środki zostały zmienione, jest rozsądnym sposobem na to, aby lekarze nie poświęcali nadmiernemu wysiłkowi udziału w teście 5.
Według Casalino, pomiar jakości będzie niekorzystny dla poszczególnych lekarzy, ponieważ duże systemy mogą sobie pozwolić na zakup drogich systemów danych i zatrudnić ekspertów ds. Poprawy jakości. Ta rozbieżność nie jest ani niesprawiedliwa, ani niewłaściwa. Chociaż możemy wskrzeszać nostalgię z powodu przeniesienia się z mom and pop do supermarketów magazynowych, takie zmiany wynikają z przekonania, że większe podmioty oferują lepsze produkty i większą wygodę przy niższych kosztach. Jeśli organizacja lekarzy w duże grupy medyczne, szpitale i sieci pozwala nam poprawić jakość i efektywność (przesłanki, które nie zostały w pełni udowodnione), dlaczego takie podejście nie powinno zostać uznane i nagrodzone.
W przyszłości skomputeryzowane bazy danych zawierające łatwo dostępne miary jakości stworzą wykształconą populację, która będzie głosować stopami przy wyborze dostawców. Podobnie jak Casalino, uważamy, że kluczowe jest, aby takie środki obejmowały zarówno naukę, jak i sztukę medycyny. Jeśli osoby praktykujące solo są w stanie dopasować duże organizacje do jakości (i kosztów), pacjenci mogą je faworyzować, zwłaszcza gdy te ostatnie wydają się bezosobowe i biurokratyczne. Podobnie, jeśli duże organizacje zapewniają opiekę o wyraźnie wyższej jakości, najprawdopodobniej migranci i pacjenci będą migrować do nich. Lekarze, którzy nie będą mierzyć się z metryką jakości i wartości bez wątpienia stracą pacjentów. Jest to smutne, ale jest również nieuniknione i słuszne.
Robert M. Wachter, MD
Kaveh G. Shojania, MD
University of California, San Francisco, San Francisco, CA 94143-0120
5 Referencje1 Cleary PD, Edgman-Levitan S. Jakość opieki zdrowotnej: włączenie perspektywy konsumenta. JAMA 1997; 278: 1608-1612
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Lazarou J, Pomeranz BH, Corey PN. Częstość występowania działań niepożądanych u pacjentów hospitalizowanych: metaanaliza badań prospektywnych. JAMA 1998; 279: 1200-1205

0 thoughts on “Niezamierzone konsekwencje mierzenia jakości w jakości opieki medycznej”