Skip to content
1 miesiąc ago

1027 words

Ackerman i in. (7 października) opisują rozległe analizy molekularne u młodej kobiety, która zmarła nagle w wyniku długiego zespołu QT. Odkryli mutację w genie kodującym kanał jonowy serca, który doprowadził do prawidłowej diagnozy i leczenia 18-letniego rodzeństwa, u którego nastąpiło wydłużenie odstępu QT skorygowane o częstość akcji serca (QTc). Chociaż autorzy przyznają, że badania molekularne są dostępne tylko jako narzędzie badawcze, czytelnik może mieć błędne wrażenie, że powinien on teraz być częścią rutynowej oceny na podstawie następujących informacji w raporcie. QTc rodzeństwa było początkowo oceniane jako nieprawidłowe lub niejednoznaczne przez czterech z ośmiu kardiologów, ale tylko dwa zalecane leczenie. Po poznaniu wyników analizy DNA wszyscy ośmiu kardiologów zalecili leczenie, a trzech zaleciło użycie wewnętrznego kardiowertera-defibrylatora. Ta zmiana opinii podkreśla główny problem klinicystów zajmujących się rodziną z prawdopodobnym zespołem długiego QT: nie ma zgody co do wartości odcięcia QTc dla zaklasyfikowania osoby jako grupy wysokiego ryzyka dla zespołu długiego QT, co powoduje niechęć kardiologów do polegać wyłącznie na QTc.
Ważne jest, aby pamiętać, że nawet jeśli możliwe jest zorganizowanie testów molekularnych, możliwa do zidentyfikowania mutacja zostanie wykryta tylko w połowie do trzech czwartych rodzin z zespołem długiego QT. Zatem mierzenie odstępu QT pozostaje jedynym wykonalnym testem diagnostycznym, nawet jeśli jest on mniej niż doskonały. W przypadku rodziny, w której proband ma wydłużony odstęp QTc i nagle umiera, wartość odcięcia QTc może być niższa dla innych członków rodziny niż w populacji niskiego ryzyka. W artykule Ackermana i wsp. QTc w 18-letnim rodzeństwie wynosiło 0,45 sekundy 1/2.
Vincent i wsp.2 badali osoby z udokumentowaną mutacją w genie dla kanału jamy serca (KVLQT1) i ich zdrowych krewnych. QTc na poziomie 0,45 odnotowano u 78 z 83 osób dotkniętych chorobą (94 procent), a odsetek fałszywie dodatnich wynosił 15 procent. Dlatego też, na każde 100 krewnych pierwszego stopnia pacjentów z indeksem, 47 z 50 z zespołem długiego QT zostałoby prawidłowo zidentyfikowane, podczas gdy 7 z 50 członków rodziny, których nie dotknięto chorobą, byłoby nieprawidłowo zidentyfikowanych jako mających zespół. Ponieważ beta-blokery są dobrze tolerowane iw dużej mierze skuteczne w zapobieganiu nagłej śmierci, podejście polegające na podawaniu lekarstwu jednej niezakażonej osobie na każde siedem dotkniętych nią osób wydaje się uzasadnione. Aby metoda ta była skuteczna, należałoby ogólnie uzgodnić takie podejście. Być może nadszedł czas, aby American College of Cardiology i American Heart Association opracowały wytyczne postępowania.
Walter C. Allan, MD
Fundacja Badania Krwi, Scarborough, ME 04074
2 Referencje1. Ackerman MJ, Tester DJ, Porter CJ, Edwards WD. Diagnostyka molekularna odziedziczonego zespołu długiego QT u kobiety, która zmarła po prawie całkowitym utopieniu. N Engl J Med 1999; 341: 1121-1125
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Vincent GM, Timothy KW, Leppert M., Keating M. Spektrum objawów i odstępy QT u nosicieli genu dla zespołu długiego QT. N Engl J Med 1992; 327: 846-852
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Dr Komentarze Allana odzwierciedlają obietnicę i ryzyko testów genetycznych na dziedziczny zespół długiego QT. Jak donieśliśmy, badania genetyczne zidentyfikowali mutację powodującą zespół długiego QT i ustalili prawdopodobną przyczynę bliskiego utonięcia, a następnie śmierci wcześniej zdrowej kobiety. Identyfikacja tego defektu genetycznego pozwoliła nam zidentyfikować syndrom u bezobjawowej siostry pacjenta, pomimo niejednoznacznych ustaleń dotyczących elektrokardiografii. Wynik testu miał również głęboki wpływ na zalecenia ośmiu kardiologów specjalizujących się w elektrofizjologii klinicznej. W związku z tym wpływ testów genetycznych na zarządzanie kliniczne wymaga wyjaśnienia.
Po przeglądzie elektrokardiogramu siostry i QTc (co stanowiło 0,45 sekundy 1/2), tylko jeden z kardiologów uznał ją za zdecydowanie nieprawidłową; trzech uznało to za niejednoznaczne (z pogranicza), a cztery uznało je za całkowicie normalne. W przypadku braku wyników badań genetycznych, tylko dwie z ośmiu zalecanych terapii beta-blokerami, podczas gdy było jednoznaczne zalecenie dla takiej terapii po tym, jak ujawniono, że siostra podzieliła defekt genetyczny pacjenta indeksu. Oczywiste jest, że obietnica molekularnych badań genetycznych znajduje odzwierciedlenie w tragedii tej rodziny: okazało się, że jest to w 100% wrażliwy i specyficzny marker diagnostyczny; zidentyfikował osoby potencjalnie zagrożone przed wystąpieniem zdarzenia niepożądanego, co z kolei doprowadziło do zastosowania leków profilaktycznych; i przyczyniła się do oceny sądowej pacjenta z nagłą, niewyjaśnioną śmiercią.
Ze względu na głęboki wpływ molekularnych testów genetycznych, my i inni badamy mutacje w pięciu genach związanych z zespołem długiego QT na podstawie badań. Niestety, nawet jeśli (lub kiedy) takie metody staną się technicznie prostsze i szybsze, wyniki genotypowania będą czułe tylko na 50 procent, ponieważ te pięć genów reprezentuje tylko połowę przypadków związanych z zespołem długiego QT. Punkt ten doprowadził dr Allana do wniosku, że pomiar odstępu QT pozostaje jedynym wykonalnym testem diagnostycznym, mimo że jest on mniej niż doskonały. Chociaż elektrokardiografia 12-odprowadzeniowa może być jedynym praktycznym testem diagnostycznym, uważamy, że jego użycie jest całkowicie niezadowalające. i niewystarczające w rodzinach takich jak u naszego pacjenta, w których stawka jest tak wysoka.
Osoby z fałszywie pozytywnym wynikiem będą zobowiązane do poświęcenia całego życia niepotrzebnym lekarstwom. Jako dobrze tolerowane , takie jak beta-blokery, nie są pozbawione efektów ubocznych. Ponadto, trwający całe życie zakaz uprawiania sportów wyczynowych, który specjaliści czują się zobowiązani do narzucenia tym pacjentom, ma bardzo realny efekt, choć trudny do zmierzenia. W przypadku osób z fałszywie ujemnymi wynikami istnieje potencjał nagłej śmierci z przyczyn sercowych. Ostatecznie obietnica i nadzieja na przyszłość tych rodzin polega na wykorzystaniu molekularnych testów genetycznych.
Michael J. Ackerman, MD, Ph.D.
Współprowadzenie J. Porter, MD
Mayo Clinic and Foundation, Rochester, MN 55905
[patrz też: hiperamonemię, bezbarwny gaz o ostrej woni, odgłos opukowy stłumiony ]
[przypisy: rozkład mzk stargard, dni stargardu 2015, balneolog ]

0 thoughts on “Zespół Long-QT”